FICHA DICOPT PRO Diploma de Especialización en Capacidades Visuales en Deportistas con Discapacidad y Convencionales Email alumno (obligatorio): Apellidos Paciente: Nombre Paciente: Fecha nacimiento: Identificador: Fecha Toma: Hora: Deporte practicado: Especialidad: Nivel competición: Seleccione nivel Aficionado Regional Nacional Internacional Sexo: Seleccione sexo Hombre Mujer Compensación habitual: Seleccione compensación Gafas Lentes de contacto Orto-K Cirugía Ayudas baja visión Compensación deportiva: Seleccione compensación Gafas Lentes de contacto Orto-K Cirugía Ayudas baja visión AV ESTÁTICA LEJOS AVOD - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVOD - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVOI - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVOI - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVB - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVB - Base: Seleccione base Decimal LogMar AV ESTÁTICA CERCA AVOD - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVOD - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVOI - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVOI - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVB - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVB - Base: Seleccione base Decimal LogMar AV DINÁMICA AVOD - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVOD - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVOD - Movimiento: Seleccione movimiento De abajo a arriba De arriba a abajo De izquierda a derecha De derecha a izquierda De abajo a la izquierda a arriba a la derecha De abajo a la derecha a arriba a la izquierda De arriba a la izquierda a abajo a la derecha De arriba a la derecha a abajo a la izquierda Parábola de izquierda a derecha Parábola de derecha a izquierda AVOD - Tamaño Estímulo: Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II AVOD - Velocidad: AVOI - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVOI - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVOI - Movimiento: Seleccione movimiento De abajo a arriba De arriba a abajo De izquierda a derecha De derecha a izquierda De abajo a la izquierda a arriba a la derecha De abajo a la derecha a arriba a la izquierda De arriba a la izquierda a abajo a la derecha De arriba a la derecha a abajo a la izquierda Parábola de izquierda a derecha Parábola de derecha a izquierda AVOI - Tamaño Estímulo: Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II AVOI - Velocidad: AVB - Valor: Seleccione valor 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 1.25 1.30 AVB - Base: Seleccione base Decimal LogMar AVB - Movimiento: Seleccione movimiento De abajo a arriba De arriba a abajo De izquierda a derecha De derecha a izquierda De abajo a la izquierda a arriba a la derecha De abajo a la derecha a arriba a la izquierda De arriba a la izquierda a abajo a la derecha De arriba a la derecha a abajo a la izquierda Parábola de izquierda a derecha Parábola de derecha a izquierda AVB - Tamaño Estímulo: Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II AVB - Velocidad: CAMPO VISUAL Campo visual Campo a evaluar Estrategia Tamaño estímulo Tamaño punto fijación Zona fijación permitida / Sensibilidad Eye Tracker OD: Seleccione campo visual Centro Periférica 110 Periférica 120 Seleccione campo a evaluar Completo Superior Inferior Izquierdo Derecho Seleccione estrategia 0-1 (Visto - No visto) 4 Intervalos 4-2-1 Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Seleccione zona 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 OI: Seleccione campo visual Centro Periférica 110 Periférica 120 Seleccione campo a evaluar Completo Superior Inferior Izquierdo Derecho Seleccione estrategia 0-1 (Visto - No visto) 4 Intervalos 4-2-1 Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Seleccione zona 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 BINO: Seleccione campo visual Centro Periférica 110 Periférica 120 Seleccione campo a evaluar Completo Superior Inferior Izquierdo Derecho Seleccione estrategia 0-1 (Visto - No visto) 4 Intervalos 4-2-1 Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Seleccione zona 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ¿Aporta informe de campo visual? Seleccione una opción Sí No FORIAS PPM Tamaño estímulo Forias Lejos: Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II Forias Cerca: Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II ¿Aporta informe de forias? Seleccione una opción Sí No HESS-LANCASTER Tipo de estímulo Tamaño del estímulo OD: Seleccione tipo Punto Vertical Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II OI: Seleccione tipo Punto Vertical Seleccione tamaño Normal Grande I Grande II ¿Aporta informe de Hess-Lancaster? Seleccione una opción Sí No SENSIBILIDAD AL CONTRASTE 0,5 1,5 3 6 12 Informe OD: Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione Sí No OI: Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione Sí No BINO: Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Seleccione Sí No TEST DE WORTH Lejos: Seleccione valor Visión simultánea Supresión OD Supresión OI Endo Exo Hiper OD Hipo OD Desviación oblicua Cerca: Seleccione valor Visión simultánea Supresión OD Supresión OI Endo Exo Hiper OD Hipo OD Desviación oblicua De Lejos A Cerca: Seleccione valor Visión simultánea Supresión OD Supresión OI Endo Exo Hiper OD Hipo OD Desviación oblicua De Cerca A Lejos: Seleccione valor Visión simultánea Supresión OD Supresión OI Endo Exo Hiper OD Hipo OD Desviación oblicua ¿Aporta informe de Test de Worth? Seleccione una opción Sí No FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA MONOCULAR OD (cpm): OI (cpm): Foria cerca: Foria inducida: AC/A (/1): He leído y acepto la Política de Privacidad y doy mi consentimiento para el tratamiento de los datos del paciente. Enviar Datos
